Ned Juristenblad, 15 februari 2003, Nederlandse Jurisprudentie 2003, p. 470 - 477

Zaak Nr.104 RECHTBANK UTRECHT
18 december 2002. nr. 130115/HAZA 01-955 (Mrs. Haasnoot,. Messer, Geulen)

NS-personenvervoer; geen aansprakelijkheidsbeperking vervoerder bij opzet/roekeloosheid conducteur en/of machinist.

Jonge vrouw (hierna: “B") raakt invalide op het station doordat ze onder een vertrekkende trein is geraakt nadat ze met haar handen klem kwam te zitten tussen de sluitende treindeuren. NS heeft de aansprakelijkheid voor de gevolgen van het ongeval erkend met een beroep op de wettelijke limitering van aansprakelijkheid, De vrouw vordert in rechte volledige schadevergoeding. De rechtbank stelt voorop dat sprake is van een vervoersovereenkomst en dat NS op grond van art. 8:105 BW aansprakelijk is voor de schade veroorzaakt door aan B als reizigster toegebracht letsel, ten gevolge van het haar overkomen ongeval. Dat B niet in het bezit was van een vervoersbewijs doet daaraan niet af, nu dit niet tot de essentialia van de vervoersovereenkomst behoort
De rechtbank verwerpt de stelling van B dat de omstandigheid, dat de deuren van de trein en de combifoon tussen conducteur en machinist gebrekkig zijn gebleken, niet wordt beheerst door de contractuele verbintenis. Naar het oordeel van de rechtbank is sprake van één feitencomplex waarvan achteraf niet exact kan worden vastgesteld welke afzonderlijke gebeurtenis(sen) van dat feitencomplex in oorzakelijk verband staan met het ongeval.
De vraag die vervolgens beantwoord moet worden, is of aan de zijde van NS sprake is geweest van opzet dan wel roekeloosheid als bedoeld in art & J 11 BW, zodat NS volledig aansprakelijk is voor de schade die B ten gevolge van hel ongeval heeft geleden dan wel zal lijden. In dit verband overweegt de rechtbank dat ook opzettelijke dan wel roekeloze gedragingen van een conducteur en/of machinist kunnen worden aangemerkt als eigen gedragingen van NS als bedoeld in art. 8:1118 W, nu de gedragingen van deze personen, opgeleid door en in dienst van NS. als gedragingen van NS als vervoerder hebben te gelden. Na vaststelling van de feiten en in de gegeven omstandigheden komt de rechtbank tot het oordeel, dat in dit geval toepassing van de limiteringsregeling van art. 8:110 BW naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is en dat derhalve de schade van B volledig dient te worden vergoed.
Volgt verklaring voor recht dat NS jegens B volledig aansprakelijk is voor de door haar geleden en te lijden materiële en immateriële schade die het. gevolg is van het ongeval en dat B recht heeft op volledige schadevergoeding.
(..)

2.11. In opdracht van B. heeft de besloten vennootschap Qualimax B.V. te Utrecht een onderzoek verricht naar de technische en exploitatieve situatie bij de NS in relatie tot het onderzoek naar de schuldvraag betreffende het ongeval B. d.d. 24 april 1998 te Santpoort Noord De bevindingen van dit onderzoek zijn vastgelegd in het door dr. ir. C.Spaans en ir. J.H. Sinkeler opgestelde rapport d.d.25 november 2000.
Dit rapport vermeld -voor zover hier van belang-:

2.6 Conclusie
Terwijl B. tussen de deuren zat is de trein gaan rijden terwijl de conducteur daartoe niet de opdracht had gegeven. Bij naspeuringen naar de mogelijke oorzaken daarvan zijn wij gestuit op de volgende feiten;
- Het systeem van het vertreksignaal is niet correct ontwerpen; het is niet fail safe, er kunnen onverwacht storingen optreden leidend tot voortijdig vertrekken van de trein
(2.2)
- De vertrekprocedure bij de machinist is ergonomisch en psychologisch onverantwoord. Er is een overkill aan signalen waaronder overbodige fatale informatie. Dit laatste kan gemakkelijk leiden tot het Pavlov-effect. De ervaring van de machinist wordt door het systeem omgebogen in iets negatiefs. Het kan leiden tot voortijdig vertrek van de trein (2.3).
- Rapporten, voorstellen en afspraken uit 1994 om een deel van bovenstaande ernstige fouten te verbeteren zijn tot op heden niet uitgevoerd- (2.4 en 2.5)
(...)

3. Conclusie

De deuren van de sprinter, de trein waarmee het ongeval gebeurde, zijn in alle opzichten bijzonder onveilig. Deze deuren zijn ten onrechte nog niet aangepast aan de huidige stand van de techniek. Ook zijn er geen maatregelen getroffen die rekening houden met de onveiligheid van deze deuren (...)

4.3 Conclusie
Het blijkt dat in 1991 bij NS reeds een heldere veiligheidsfilosofie bestond betreffende de deuren. Dat heeft er niet toe geleid dat de bijzonder onveilige deuren van de sprinter inmiddels zijn vervangen c.q. zijn aangepast
(...)

7.4 Conclusie
De bedrijfszekerheid en het onderhoud lieten destijds te wensen over. Bovendien zijn er ontwerpfouten:
- de deuren waren in de werkplaats niet correct afgesteld, het benodigde meetinstrument ontbrak.
Als gevolg daarvan stond de deur tijdens liet ongeval nog 3.7 cm open en gaf toch door dat hij dicht was, de deur sluit zeer snel en de inklemkracht is dan zo groot dat handkracht daar niets tegen beginnen kan.
-het ontwerp van het vertrekcircuit, de „groene lamp”, is niet fail safe, met als gevolg in bepaalde gevallen onverwacht voortijdig vertrek van de trein. Dat kan bij het ongeval ook zijn opgetreden.
- ondanks een groot aantal veiligheidsstoringen werd tot op heden de bovengenoemde ontwerpfout niet fundamenteel aangepakt.

Het Verzekeringsblad, 92 jrg, 5 dec 2002, nr 24


Dr ir C. Spaans (Qualimax):

'Verzekeraars betalen soms ten onrechte miljoenen uit na een treinongeval'
Beveiliging spoorwegovergangen soms onbetrouwbaar.

Na ruim 10 jaar juridisch getouwtrek is er een einde gekomen aan een conflict tussen Univé en de Nederlandse Spoorwegen. Op een met knipperlichten beveiligde overweg kwam een Univé-verzekerde met zijn tractor in botsing met een trein. De verzekerde beweerde dat het licht op veilig stond maar de NS zei dat dat onmogelijk was. Door tussenkomst van dr ir C. Spaans van het technisch onderzoeksbureau Qualimax kreeg de verzekeraar bij de rechtbank en in hoger beroep alsnog het gelijk aan zijn kant. "In dit geval werd ik er vroegtijdig bij gehaald, maar het komt vaak voor dat ze mij pas inschakelen als de rechter al een uitspraak heeft gedaan. Dan is de zaak al verloren en draait de verzekeraar op voor de veelal enorme schade die is ontstaan."

Een ongeluk op een spoorwegovergang blijkt een complexe zaak te zijn waarbij de schuldvraag soms moeilijk te bewijzen is. Het probleem in dit soort zaken is dat de NS van de rechter meestal het voordeel van de twijfel krijgt. In het voorval met de tractor beweerde de bestuurder dat het knipperlicht bij de overweg op veilig stond toen hij de rails overstak. De NS stelt dan eenvoudigweg dat de overgang zowel voor als na het ongeluk zonder problemen werkte, dus waarom daartussen dan niet. En daar zit nu het probleem, door weersomstandigheden en bladval is een incidentele storing wel degelijk mogelijk. Voor beide partijen is dit bijna onmogelijk te bewijzen. Wanneer de zaak vroegtijdig voor de rechter komt dan zal deze waarschijnlijk oordelen dat de 'verdachte' moet bewijzen, en dat kan hij niet. In geval van twijfel gaat de rechter er veelal vanuit dat de overwegbeveiliging goed functioneerde. Het is dus zaak dat er voor de rechtsgang ai uitgebreid onderzoek is gedaan om de bewijslast bij de NS te krijgen. En de NS kan nooit bewijzen dat de overweg op dat moment goed functioneerde. Het woord “verdachte" kiest Spaans niet zo maar. Bij een treinongeval wordt de betrokken partij namelijk direct aangemerkt als verdachte. "Het is een vreemde zaak dat de politie er altijd van uitgaat dat een overweg goed functioneert. Door deze gedachtegang wordt de betrokken partij direct in het verdachtenbankje gezet en in alle rapporten aangemerkt als verdachte. Daar moeten we echt eens van af."

Arrest stelt NS in het ongelijk
In de zaak met de tractor stond de bestuurder te wachten voor een rood knipperlicht. Toen dit op wit sprong gaf de bestuurder gas en reed de overweg op. Direct sprong het licht weer op rood en een moment later boorde een trein zich in de aanhanger die aan de tractor gekoppeld zat. De bestuurder kon zich ternauwernood in veiligheid brengen. Een getuige verklaarde later dat het knipperlicht twee maal wit geknipperd had voordat het weer rood ging knipperen. In beginsel werden de twee getuigen van het ongeval niet geloofd. "Pas toen ik een technisch rapport had geschreven waaruit bleek dat de beveiliging incidenteel kon storen kwam er schot in de zaak en kreeg Univé gelijk". De NS tekende beroep aan. Een “onafhankelijke" deskundige (van wie later bleek dat hij wel degelijk banden met NS had) schreef daarop een vernietigend rapport. Door de partijdigheid werden er later twee nieuwe deskundigen aan het team toegevoegd. Via een bevriende hoogleraar bij de TU-Delft wist Spaans de toegepaste kansberekening in het vernietigende rapport te weerleggen en kreeg de advocaat van Univé voor de derde civiele kamer van het Gerechtshof te Arnhem in hoger beroep het gelijk wederom aan zijn kant (13 augustus 2002. rolnummer 2001186).
Op 25 november besloot NS tegen dit arrest niet in cassatie te gaan.

(..)

veiligheid Spoorwegmaterieel
... ontstaan. Dit blijkt uit een rapport van onderzoeksbureau Qualimax
op grond van interne stukken van de Nederlandse Spoorwegen. De ...
www.ns-reizigerscollectief.nl/vei_mat_kranten.html
veiligheid Spoorwegmaterieel
... Het fluitje verwart de treinreiziger. De vertrekprocedure bij NS
is onduidelijk, vindt adviesbureau Qualimax. Over de betekenis ...
www.ns-reizigerscollectief.nl/vei_alg_kranten.html
Vertrekprocedure treinen van NS allesbehalve veilig
... conducteur. Dat blijkt uit een rapport van onderzoeksbureau Qualimax uit
Utrecht. ... trein. Qualimax baseerde zich op interne stukken van NS. ...
oud.refdag.nl/vp/010618vp04.html
Kasper Kooij
... Dat zegt het Utrechtse onderzoeksbureau Qualimax tegen Business Nieuws
Radio, naar aanleiding van het ongeluk gisteravond in Oss. ...
kasperkooij.blogspot.com/ 2003_09_01_kasperkooij_archive.html
NOS nieuws
... Dat staat in het rapport van het Utrechtse onderzoeksbureau Qualimax. ... Qualimax
heeft zich gebaseerd op interne stukken van de NS. ...
www.omroep.nl/nos/nieuws/binnenland/ 2001/juni/180601/ns_onderzoek.html

[PDF] De uitverkoop van het openbaar vervoer
Bestandsformaat: PDF/Adobe Acrobat - HTML versie
... De NS zijn al lang van deze problemen op de hoogte, maar volgens een rapport
van het adviesbureau Qualimax komen verbeteringen erg traag op gang. ...
www.sp.nl/partij/theorie/standpunten/ rapport_uitverkoop_ov.pdf
Planet - Oorzaak treinongeval Oss nog onduidelijk
... Directeur Spaans van het Utrechtse onderzoeksbureau Qualimax stelt dat de NS
te weinig doet om de vertrekprocedure van de treinen veiliger te maken. ...
www.planet.nl/planet/show/id=62967/ contentid=399725/sc=cd3fc6
EemlanderSlag, NewEemlandia
... Naar aanleiding van de storm, waardoor treinen niet konden rijden vanwege vierkante
wielen, heeft het Utrechtse onderzoekbureau Qualimax bv voorgesteld om alle ...
home.hccnet.nl/ellen.scholten/mrgrt/mrgrt2002.html
[PDF] HOE SPOORT HET WATER? HOE SPOORT HET WATER?
Bestandsformaat: PDF/Adobe Acrobat - HTML versie
Page 1. HOE SPOORT HET WATER? HOE SPOORT HET WATER? Ontspoorde besluitvorming
Betuwelijn; een analyse van genegeerde alternatieven ...
www.werkmarkt.nl/water/HoeSpoort.pdf
NOS nieuws
... Hoewel de Spoorwegen dit wisten, werd de veiligheid niet verbeterd. Dat
staat in het rapport van het Utrechtse onderzoeksbureau Qualimax. ...
www.omroep.nl/nos/nieuws/binnenland/ 2001/juni/180601/nieuws.html
Telegraaf.nl [] Laatste Nieuws - Deskundige pleit voor bomenkap ...
... Dat stelt directeur C. Spaans van het Utrechtse onderzoeksbureau Qualimax
BV, dat technisch onderzoek naar spoorwegbeveiliging verricht. ...
www.telegraaf.nl/nieuwslink/teksten/ nws.bladeren.rails.spaans.html
TreinStewards.com
... conducteur. Dat blijkt uit een rapport van onderzoeksbureau Qualimax uit
Utrecht. ... trein. Qualimax baseerde zich op interne stukken van de NS. ...
www.johanjongepier.nl/treinstewards/nieuws_5.html
[PDF] EZ.nl / Kamerbrief / De hoogte van de jaarlijkse bijdrage aan de ...
Bestandsformaat: PDF/Adobe Acrobat - HTML versie
... kenmerk EZ-00-265. Bijgevoegd treft u aan mijn antwoord op de brief
van Qualimax te Utrecht van 19 mei 2000. Tevens bijgevoegd is ...
www.ez.nl/Kamerbrieven/Kamerbrieven2000/ 00038110-ctk.pdf
Dagblad van het Noorden
... Directeur Spaans van het Utrechtse onderzoeksbureau Qualimax stelt dat de NS
te weinig doet om de vertrekprocedure van de treinen veiliger te maken. ...
www.nvhn.nl/ Pagina/0,7109,26-1-2028--1572625-1264--,00.html
Noordhollands Dagblad
... Directeur Spaans van het Utrechtse onderzoeksbureau Qualimax stelt dat de NS
te weinig doet om de vertrekprocedure van de treinen veiliger te maken. ...
www.noordhollandsdagblad.nl/ Pagina/0,7106,15-1-4715--1572628-1322-723605-,00.html